Мышечно-фасциальный релиз

Под мышечно-фасциальным релизом мы понимаем терапевтический методручного воздействия на любую сократимую структуру, основанный на пластико-эластических свойствах мягких тканей, активирующий соматические и нейрорефлекторные механизмы и улучшающий ее биомеханику. Техника мышечно-фасциального релиза предусматривает выполнение трех основных последовательно осуществляемых действий врача: надавливание (tension) на измененные ткани до состояния преднапряжения; тракция (traction) тканей в противоположных направлениях до барьера; скручивание (twisting) тканей в разноименные стороны также до барьера. В результате, как правило, через 10 — 50 сек. наступает расслабление тканей. Обязательной реакцией, отражающей правильно и эффективно проведенный релизинг, должно быть покраснение кожных покровов в актуальной зоне лечения. По-другому мышечно-фасциальный релиз называют техникой «трех Т». Техника релиза выполняется не только на поверхностных мышечно-фасциальных тканях, но и используется при проблемах суставной биомеханики, т. е. предусматривает релаксирующее воздействие на мышечно-сухожильно-капсулярный аппарат суставов конечностей и позвоночника.

Миофасциальное растяжение

Миофасциальное растяжение выгодно отличается от других методик мануальной терапии тем, что эффект «смягчения», «податливости» и ощущения возможности растяжения «до бесконечности» любых мягких тканей, который возникает при релизинге (release — расслабление, расцепление, освобождение) вызывает особое эмоциональное и соматическое удовольствие и удовлетворение как у пациента, так и у врача, т. к. происходит как бы «рассеивание» предыдущего ощущения ограничения движения и спазма в актуальной области. Терапевт тонко реагирует на обратную проприоцептивную связь с пациентом, что позволяет ему оценить направление необходимого усилия, силу тяги и продолжительность растяжения. Несмотря на корректность выполнения МФР, это достаточно мощная методика, позволяющая лечить грубые и выраженные дисфункции не только на поверхностных миофасциальных структурах, но и довольно часто уходить и «уводить» свои ощущения «освобождения» в глубокие ткани суставов конечностей и позвоночника, с особой эффективностью — после травматических ситуаций. Хотя некоторые специалисты рассматривают данный метод лишь как дополнительный и механизм МФР на сегодняшний день остается не до конца объясненным, тем не менее в определенных клинических случаях эта техника позволяет лечить те дисфункции в различных отделах ОДА, которые не поддавались другим методам мануальной терапии. Используя МФР, можно очень активно и эффективно бороться с асимметриями тела, что в итоге приведет к оптимальной статике пациента со сбалансированием энергии тела, которая будет более адекватно и рационально использоваться объектом исследования в различных видах жизненно важных двигательных актов.

Использование МФР

Для более эффективного выполнения техник релизинга в различных отделах опорно-двигательного аппарата необходимо учитывать позиции структур ОДА, способствующие МФР, а именно — поворот головы в сторону создаваемой напряженности; поднятие руки вверх с разведенными пальцами со стороны выполнения релиза; тыльная флексия стопы при разогнутом коленном суставе с актуальной стороны; выполнение глубокого вдоха; кашлевые толчки; взгляд в сторону напряженности (вверх — вниз). На наш взгляд, техникой релизинга можно достаточно успешно воздействовать на различные дисфункции в миофасциальной системе, роль которой в формировании болевых синдромов многими специалистами недооценивается (речь идет о патологически измененных соединительнотканных волокнах глубоких фасций). Хочется еще раз обратить внимание на особое клиническое значение в этиопатогенезе формирования многих ПБМИ и, как следствие, — рефлекторных болевых синдромов в связи с патологией и ухудшением пластико-эластических свойств не только поверхностных, но и глубоких фасций. Глубокая фасциальная пластинка является стромой для всей мышечной системы и, как сито, пронизывает каждую мышечную структуру, уходя глубоко в полости тела, гистоморфологическое состояние волокон которой несет для организма помимо опорной много и других жизненно важных функций.

Общеизвестно, что структурными элементами соединительной ткани являются фибробласты, коллагеновые волокна, аморфное основное вещество, свободная рыхлая (неприкрепленная) соединительная ткань, кровеносные и лимфатические сосуды, механорецепторы и ноцицепторы. Исходя из перечисленных структурных элементов соединительной ткани, хотелось бы уточнить функции фасции:

  • поддерживающая (поддержание сосудов, нервов, органов);
  • скольжение (обеспечение скольжения между органами и различными тканями, устранение трения мышц друг о друга и другие структуры);
  • опорная (стабилизация и придание формы мышечного брюшка, образование «футляров» для мышц, ограничения распространения патологического воспалительного субстрата и крови при кровоизлияниях, «футлярное» местное обезболивание);
  • трофическая (питание тканей, обеспечение взаимоскольжения);
  • нейрорефлекторная (обеспечение рефлекторных механизмов и проприоцепции благодаря наличию механоцепторов, ноцицепторов и рецепторов вегетативной нервной системы);
  • иммунная (участие в деятельности иммунной системы благодаря наличию фибробластов и аморфного вещества).

Спазм в миофасциальной системе

Поэтому любой выраженный спазм в миофасциальной системе на каком-то этапе приведет к нарушению сосудистого и нейротрофического обеспечения, застою лимфы, повышению внутриклеточного давления и, как следствие, нарушению гидродинамики межтканевой жидкости с последующим раздражением различных видов соматоцепторов и появлению болевого миофасциального синдрома, клиническими аспектами проявления которого являются:

  • местная боль с вариабельной локализацией;
  • отраженная боль;
  • боль, вызываемая растяжением актуальной зоны;
  • ограничение подвижности в зоне патологических изменений;
  • наличие триггерных пунктов (зон);
  • ухудшение при лечении массажем, гимнастикой и т.п.;
  • мышечная гипертоничностъ в актуальной зоне и окружающих тканях;
  • нарушение сна;
  • утомляемость.

В поддержании миофасциального болевого синдрома существенная роль принадлежит нейрорефлекторным механизмам с формированием патологического порочного круга: первичное повреждение вызывает раздражение ноцицепторов, от которых информация по афферентным путям типа III, IV достигают гаммамотонейронов и по гамма-аксону передается к мышечным веретенам, а от них по афферентам I а и II к альфа-мотонейронам, от которых по альфа-мотоаксону идут импульсы, приводящие к повышению мышечного тонуса. Это, в свою очередь, приводит к поддержанию наличия дисфункции, которая обусловливает хроническое раздражение ноцицепторов с повторением перечисленных процессов. Эта техника показана как при острых, так и при хронических миофасциальных болевых синдромах и дисфункциях, особенно после перенесенных травматических ситуаций, при которых происходит надрыв волокон, капиллярное кровотечение, а как результат — травматическое воспаление, образование микрорубцов и возникновение чрезмерной напряженности ткани, которое приводит к нарушению ее подвижности. В свою очередь, вышеперечисленные реакции и следствия травматического повреждения изменяют реципрокные взаимоотношения, проприоцепцию и мышечный тонус, приводя к возникновению болевого синдрома.

Релиз на нижних конечностях

Сначала пальпаторно определяется наиболее напряженная и болезненная зона мягких тканей конечности, которая будет “точкой входа” в миофасциальную систему (место наибольшей гипертоничности мышцы, расположение триггерных пунктов, а также направление наибольшего ограничения смещаемости кожно-мышечно-фасциальных структур и т.п.). Врач обхватывает участок конечности, где находится актуальная зона патологически измененных тканей, например, голени, предплечья или плеча, располагая рядом указательные пальцы на уровне “точки входа ”, а большие пальцы — с противоположной стороны конечности. Кисти обеих рук могут быть направлены в одном направлении либо в противоположных. Затем врач осуществляет давление, мягко погружая пальцы кистей в глубину тканей до барьера и ощущения врожденных сокращений мышечно-фасциальных структур, после чего последовательно выполняет растяжение (тракцию) тканей в стороны до барьера (кожа между пальцами врача бледнеет) и скручивание (твистинг), также до барьера. Врач удерживает созданное преднапряжение тканей до явного ощущения расслабления, следуя за ним в несколько этапов до новых барьеров, в последующем с обязательной сменой направления движения пальцев рук. Если объем конечности не позволяет выполнить захват вокруг конечности, например, вокруг голени или бедра, то захватывается актуальный участок тканей между большими и остальными пальцами, приподнимая его до барьера, и также последовательно выполняется тракция и твистинг до получения состояния релиза.

Напряженная и болезненная зона рубца

Сначала определяется наиболее напряженная и болезненная зона рубца при пальпации, которая будет “точкой входа” для начала выполнения техники. Врач захватывает большими, указательными и средними пальцами обеих кистей участок рубца рядом с актуальной зоной, приподнимает его до барьера и проводит технику трех «Т» до получения ощущения расслабления рубцовых тканей с обязательной сменой направления движения пальцев несколько раз. Врач обхватывает одной кистью проксимальную часть костей сустава конечности чуть выше проекции суставной щели, другой — дистальную часть костей чуть ниже суставной щели и осуществляет давление, мягко погружая свои пальцы в глубину тканей до барьера и ощущения костей, образующих сустав. Затем врач последовательно выполняет растяжение периартикулярных тканей и капсулы ДФ сустава до барьера, как бы удаляя кости друг от друга, и скручивание периартикулярных тканей и костей в противоположных направлениях также до барьера. Врач удерживает созданное преднапряжение до явного ощущения расслабления околосуставных тканей, следуя за ним в несколько этапов до новых барьеров, с обязательной последующей сменой направления вращения кистей. Врач сидит на краю ножного конца кушетки, положив актуальную ногу пациента себе на колени так, чтобы она опиралась подколенной ямкой о тело врача, а медиальный край стопы был обращен вверх.

Преднапряжение

Врач вилкой из большого (с медиальной) и указательного (с латеральной стороны) пальцев одной кисти фиксирует пятку пациента в месте прикрепления ахиллова сухожилия, тракцией придает стопе нейтральное положение под прямым углом к голени, создавая преднапряжение в ГСС. Вилкой из большого и указательного пальцев другой кисти фиксирует переднюю поверхность стопы на уровне таранной кости (для релиза подтаранного сустава) либо на уровне лодыжек (для релиза голеностопного сустава), смещает таранную кость либо голень в дорсальном направлении до барьера и проводит технику трех «Т». Врач удерживает созданное преднапряжение до явного ощущения расслабления околосуставных тканей, следуя за ним в несколько этапов до новых барьеров, с обязательной последующей сменой направления вращения кистей. Кистью одной руки фиксирует дистальную часть голени пациента у голеностопного сустава с вентральной стороны, прижимая её к кушетке, ротируя преимущественно большеберцовую кость несколько вовнутрь и смещая в краниальном направлении, создавая преднапряжение в ГСС. Большим пальцем второй кисти фиксирует вентрально латеральную лодыжку и смещает ее в дорсо-латеральном направлении и несколько каудально до барьера. В таком положении преднапряжения врач удерживает руки до ощущения релаксации тканей в области сочленения наружной лодыжки малоберцовой кости с таранной и большеберцовой костями. Затем врач пытается выполнить вращение латеральной лодыжки в противоположном направлении, для чего кистью одной руки захватывает кости голени таким образом, чтобы большой палец фиксировал латеральную лодыжку снаружи и сзади, и смещает их во внутреннюю ротацию до барьера, а кистью другой руки фиксирует стопу пациента, при этом вилка из большого и указательного пальцев находится на уровне таранной кости и смещает стопу в наружную ротацию до барьера. Удерживает созданное преднапряжение до явного ощущения релаксации тканей в области сочленения наружной лодыжки малоберцовой кости с таранной и большеберцовой костями. Врач стоит со стороны ФВ сочленения головки малоберцовой кости с большеберцовой костью.

Ротация стопы

Кистью одной руки врач фиксирует проксимальный отдел большеберцовой кости чуть ниже коленного сустава, располагая большой палец вентрально на головке малоберцовой кости, и смещает ее в дорсальном направлении до барьера. Кистью и предплечьем второй руки фиксирует стопу пациента с подошвенной стороны, захватывая пятку дорсально, осуществляет дорсофлексию, иверсию и внутреннюю ротацию стопы до барьера, что способствует смещению малоберцовой кости каудально и усилению преднапряжения в сочленении головки малоберцовой кости. Врач удерживает созданное преднапряжение до явного ощущения расслабления околосуставных тканей головки малоберцовой кости, следуя за ним в несколько этапов до новых барьеров. Кистью одной руки врач обхватывает сверху голеностопный сустав, при этом основание ладони располагается на наружной, а пальцы — на внутренней лодыжке, и смещает стопу в направлении наружной ротации и плантарной флексии до барьера. Супинированной кистью второй руки фиксирует область коленного сустава, располагая основание ладони на наружном надмыщелке бедренной и наружном мыщелке большеберцовой кости, пальцы обхватывают подколенную ямку дорсально. Врач смещает КС в медиальном направлении с элементом внутренней ротации до барьера. Удерживает руки в положении созданного преднапряжения до явного ощущения расслабления тканей в области КС, следуя за ним до новых барьеров. 2 этап. ИПП — лежа на спине, у края кушетки со стороны ДФ коленного сустава, при этом нога слегка отведена. Врач сидит на краю кушетки, между голенями пациента на уровне коленных суставов, лицом к внутренней поверхности ДФ коленного сустава. Кистью одной руки врач обхватывает стопу пациента в области ГСС и лодыжек преимущественно снаружи, фиксирует ее к своему туловищу (дополнительно используя свое предплечье), выполняет плантарную флексию и некоторую внутреннюю ротацию до барьера.

Основание крестца

Основанием одной кисти (положение ладони напоминает форму крестца) врач фиксирует основание крестца таким образом, чтобы средний палец располагался над входом в крестцовый канал. Основание другой кисти фиксирует тыл первой кисти, пальцы охватывают запястье и лучезапястный сустав. Локтевые суставы разогнуты. Обе руки осуществляют небольшое давление в вентро-каудальном направлении, пытаясь уловить кранио-сакральный ритм крестца и следовать за ним в направлении анатомической флексии (кранио-сакральная экстензия), слегка надавливая на основание крестца до барьера; затем — в направлении анатомической экстензии (кранио-сакральная флексия), надавливая на верхушку крестца также до барьера. Одновременно исследуется подвижность крестца в направлении бокового наклона и его ротации вокруг вертикальных осей. После определения направления наибольшего ограничения движения (напряженности) крестца выполняется направленный сакральный релиз, начиная с направления наибольшей напряженности, которое и будет «точкой входа» в миофасциальную систему. Врач удерживает созданное состояние преднапряжения до ощущения расслабления, затем оказывает давление в противоположном и других направлениях, также до получения чувства “расслабления” крестца. В результате выполнения данной техники может возникнуть ощущение “плавающего крестца”, напоминающего шторм на море. Примечание. При малой амплитуде “расслабления” крестца в конце процедуры полезно попросить пациента покашлять, что в большинстве случаев позволяет достигнуть максимального сакрального релиза.

Техники релиза на позвоночнике и грудной клетке

Основанием одной кисти (положение ладони напоминает форму крестца) врач фиксирует основание крестца таким образом, чтобы средний палец располагался над входом в крестцовый канал, и смещает крестец в каудо-латеральном направлении до барьера. Ладонью второй кисти фиксирует поясничный отдел позвоночника на уровне пояснично-грудного перехода так, чтобы кончики пальцев располагались на уровне L3, остистые отростки между 2-3 пальцами, и смещает ПОП в кранио-латеральном направлении до барьера, определяя направление наибольшей напряженности в пояснично-крестцовом переходе, т.е. “точку входа” в миофасциальную систему. Затем выполняется техника трех «Т» до ощущения расслабления с обязательной сменой направления движений. Ладонями обеих рук врач фиксирует туловище пациента на уровне грудо-поясничного перехода так, чтобы большие пальцы располагались над реберно-поперечными суставами (Th10 — Th12), а остальные — вдоль ребер (локтевые суставы выпрямлены). Затем врач последовательно большими пальцами выполняет давление в вентральном направлении, растяжение — в латеральных направлениях (кожа пациента между пальцами врача должна побелеть) и скручивание (большой палец одной кисти — в краниальном, другой — в каудальном направлении) до барьера и последующего получения ощущения расслабления. Причем твистинг выполняется как бы вокруг цилиндра, в виде смещения тканей грудной клетки по и против часовой стрелки. Данная техника напоминает технику “рулевого колеса” с обязательной сменой направления движений.

Поперечные отростки

Гороховидными костями обеих кистей скрещенных рук врач фиксирует поперечные отростки верхнего позвонка БПДС грудного отдела позвоночника, создавая преднапряжение актуального позвонка в вентральном направлении. Затем врач выполняет мобилизацию замедленным ритмом (3-7 сек.), последовательно меняя воздействия своих рук, заставляя двигаться блокированный позвонок сначала в направлении наибольшего ограничения движения до барьера, например, во флексию, экстензию, латерофлексию, ротацию. Каждое новое направление движения позвонка желательно выполнять после получения ощущения расслабления тканей и увеличения и (или) восстановления объема подвижности в данном направлении. При смене направления латерофлексии позвонка целесообразно менять положение рук. Врач большими пальцами обеих кистей фиксирует зону проекции одноименных поперечно-реберных и реберно-позвонковых сочленений 1-х или 2-х ребер и мягко проникает вглубь тканей в вентральном направлении до состояния преднапряжения. Остальные пальцы располагаются на надплечьях, направлены кпереди и фиксируют ключицы, слегка смещая их в краниальном направлении. Затем врач последовательно большими пальцами выполняет тракцию в латеральных направлениях и скручивание (большой палец одной руки — в краниальном, другой — в каудальном направлении) до барьера и последующего получения ощущения расслабления. Твистинг ребер напоминает движение руления вокруг надплечий с обязательной сменой направления движения. Врач обхватывает вилкой из большого и указательного пальцев одной кисти проксимальную кость актуального сочленения кисти пациента, выше проекции щели сустава, другой вилкой из большого и указательного пальцев — дистальную кость актуального сочленения кисти пациента ниже проекции щели сустава. Затем врач выполняет технику трех “Т”, удерживая созданное преднапряжение до явного ощущения расслабления околосуставных тканей пястнозапястных, пястно-фаланговых сочленений и межфаланговых суставов, следуя за расслаблением в несколько этапов до новых барьеров, с обязательной последующей сменой направления вращения пальцев кистей.

Релиз межкостной мембраны предплечья

ИПП — сидя, кисть и предплечье актуальной руки располагаются на кушетке или коленях врача в положении супинации. Врач сидит в позиции, удобной для выполнения техники релиза межкостной мембраны предплечья актуальной конечности. Врач фиксирует крестообразно большими и указательными пальцами обеих кистей внутреннюю и наружную поверхность лучевой и локтевой костей проксимальнеє щели лучезапястного сустава и сдавливает пальцы навстречу друг другу до барьера (до ощущения костной ткани вышеуказанных костей). Затем смещает пальцы в стороны до барьера, как бы раздвигая дистальные концы костей предплечья. Причем большой и указательный пальцы одной кисти смещают, например, локтевую кость латерально и проксимально, а большой и указательный пальцы другой кисти смещают лучевую кость — медиально и дистально, что создает элемент скручивания. Затем врач удерживает созданное преднапряжение до явного ощущения расслабления межкостной мембраны и появления чувства легкого расхождения дистальных концов костей предплечья, следуя за расслаблением до нового барьера. После чего врач выполняет пронацию кисти и предплечья актуальной руки, что обеспечит фиксацию противоположных костей предплечья пациента тем же положением пальцев врача и позволит выполнять скручивание костей предплечья в противоположных направлениях, например, локтевую кость — медиально и дистально, а лучевую — соответственно, латерально и проксимально. Кистями обеих рук врач обхватывает вытянутую руку пациента, фиксируя ее в области лучезапястного и локтевого суставов. Выполняет последовательно отведение, внутреннюю или наружную ротацию и тракцию руки до ощущения преднапряжения в плечевом суставе. Затем удерживает созданное преднапряжение до явного ощущения расслабления околосуставных тканей актуального плечевого сустава, следуя за ним в несколько этапов до новых барьеров, с обязательной последующей сменой направления ротации на противоположное.

Источник: https://www.nazdor.ru/topics/medicine/east/current/449562/